¿Qué es la remisión clínica diabética y cuándo se produce?

La remisión clínica diabética consiste en la desaparición parcial o total de los síntomas clínicos de la diabetes en respuesta al tratamiento con insulina. Se observa con frecuencia en gatos diabéticos con índices de remisión de al menos el 25%, dependiendo probablemente del tiempo entre el comienzo de la diabetes y el comienzo del tratamiento.

La remisión no debería confundirse con la diabetes mellitus potencial observada en perras durante el metaestro, en el que los islotes pancreáticos todavía pueden funcionar pero aparecen síntomas de diabetes como resultado de la resistencia a la insulina causada por la producción de hormona del crecimiento inducida por la progesterona. Estos perros no son diabéticos reales pero pueden convertirse en tales si no se tratan de forma apropiada (ovariohisterectomía/ovariectomía).

¿Se puede diluir Caninsulin?

No se aconseja diluir Caninsulin. Caninsulin es una mezcla de insulina amorfa (soluble) e insulina cristalina. La parte cristalina es relativamente insoluble por eso es por lo que la actividad de la insulina sólo dura unas horas. Caninsulin posee equilibrio entre las partes amorfas y las cristalinas. Si se diluye Caninsulin el equilibrio entre las partes amorfas y las cristalinas ya no es del 30% y del 70%, hablando relativamente. La cantidad de insulina soluble aumenta por el diluyente acuoso utilizado. Esto produce una gran fracción acuosa y una fracción cristalina más pequeña.


Además se desconoce la estabilidad de la suspensión si se diluye Caninsulin. La suspensión de Caninsulin se optimiza para mantener la porción cristalina como sal. Si el contenido de agua se aumenta como con la dilución, la solución busca un nuevo equilibrio, esto es, no es estable.

Muchos especialistas piensan que la dosis de Caninsulin que MSD Animal Health recomienda es demasiado alta y prefieren utilizar dos dosis por día en lugar de una. ¿Cuál es su opinión?

Muchos especialistas recomiendan Caninsulin dos veces al día en los perros a un máximo de aproximadamente 0.5 unidades/kg por dosis. Es importante recordar que no estamos tratando la concentración de glucosa en sangre sino la condición clínica y que a muchos perros les va bien clínicamente con una dosis diaria de insulina lenta incluso aunque las concentraciones de glucosa en sangre no sean óptimas durante las 24 horas completas. La decisión de utilizar Caninsulin una o dos veces debe hacerse partiendo de la base de casos individuales.

Caninsulin parece haberse vuelto ineficaz. ¿Qué debo hacer?


La mayoría de los problemas con la administración de insulina son simples.
Es importante comprobar si:

  • El animal tiene síntomas clínicos de un mal control glicémico (poliuria, polidipsia, pérdida o aumento de peso)
  • Hay alguna evidencia de hipoglicemia. Se debería hacer una curva de glucosa en sangre tomando muestras cada 2 horas durante al menos 12 horas de modo que no se pierda el límite mínimo de glucosa en sangre. Una muestra única no bastará en estos casos. La medición de fructosamina (albúmina glicosilada) da señales de lo que le ha sucedido al promedio de concentraciones de glucosa en sangre en las 2-3 semanas anteriores.

Si hay síntomas de mal control glicémico pero el límite mínimo de glucosa en sangre está entre 5 mmol/l (90 mg/dl) y 10-12 mmol/l (180-216 mg/dl) entonces puede tratarse de:

  1. un problema de almacenamiento o administración
  2. resistencia a la insulina

Problemas de almacenamiento y administración

  1. Dosis demasiado alta:si el límite mínimo de glucosa en sangre es menor de 5 mmol/l (90 mg/dl) o si las concentraciones de glucosa en sangre se reducen drásticamente puede haber una hiperglicemia de rechazo (fenómeno Somogyi). El límite mínimo de glucosa en sangre debería estar en la oscilación correcta. Se debe construir una curva de glucosa en sangre en serie con muestras cada 2 horas para clarificarlo. No es suficiente una muestra única de sangre en el momento en el que se espera el límite mínimo de glucosa en sangre.
  2. Técnica de los dueños: Es importante observar la técnica del dueño de la mascota, en especial cuando el animal ha estado bien controlado durante algún tiempo. Vigile:
    • malas mezclas
    • insulina desnaturalizada – ¿dónde y cuándo se ha almacenado la insulina?
    • técnica de administración (evitar el uso de la misma localización de forma repetida)
    • cumplimiento – rutina: dieta, ejercicio

Resistencia a la insulina
Se debería sospechar de resistencia a la insulina si las necesidades de insulina aumentan a más de 1.2 unidades por kg una vez al día en los perros, o más de 1.2 unidades por kg dos veces al día en los gatos y en especial si las necesidades son de más de 2 unidades por kg. Los casos obvios de resistencia a la insulina incluyen obesidad pero después de la estabilización inicial no deberían producir un aumento espectacular de las necesidades en la dosis de insulina.

Recuerde que algunos perros necesitan insulina dos veces al día. En estos animales un aumento de la dosis puede no producir un aumento en la duración de la acción pero precipita la hipoglicemia y la respuesta hiperglicémica. Los perros en los que la duración de la acción de la insulina es menor de 10-14 horas deberían recibir insulina dos veces al día, e.g. empezando en 0.5 unidades por kg dos veces al día.

Algunos perros y gatos diabéticos que están bien regulados con Caninsulin necesitan aumentos periódicos en su dosis de insulina. ¿Por qué sucede? ¿Se debe a la producción de anticuerpos?


No es inusual que las necesidades de insulina cambien con el tiempo. Esto está relacionado con la enfermedad (e.g. alteraciones en los receptores de los tejidos, etc) y puede relacionarse con cómo está controlado el animal en un periodo de 24 horas.

Además, cualquier cambio en el peso o en el modelo de ejercicio y la edad alterarán asimismo la necesidad de insulina. También cualquier problema actual, e.g. nefropatía.

En general el trabajo publicado sobre anticuerpos demuestra que están presentes en todos los animales tratados con insulina aunque la insulina sea idéntica a la suya o no lo sea. Están presentes muy pronto en el tratamiento y en algunos casos se puede reducir (antes que aumentar).


La presencia de anticuerpos no está correlacionada con una mala respuesta al tratamiento en perros o gatos. Por eso los anticuerpos están presentes pero nadie parece saber qué papel representan. De hecho también se ha sugerido que pueden prolongar la acción de la insulina.

Si se observa cristalización alrededor del tapón del frasco, ¿Caninsulin es adecuado para su uso?

A veces se forman cristales alrededor del tapón del frasco de Caninsulin. Es una cristalización mínima y parece deberse al transporte o al almacenamiento del frasco en el frigorífico de lado o hacia arriba. Para mantener la cristalización al mínimo se debe almacenar Caninsulin en posición vertical en el frigorífico. Sin embargo, si aún así se forma una cantidad limitada de cristales, Caninsulin suele ser apto para su uso. Si le preocupa la cantidad excesiva de formación de cristal alrededor del tapón de los frascos de Caninsulin, póngase en contacto con su representante local de Merck Animal Health.

¿Cuál es la major forma de cambiar a una mascota diabética estable de otro preparado de insulina a Caninsulin?

Hay que tener cautela cuando se necesita un cambio de insulina. Debido a la naturaleza de la enfermedad es difícil dar pautas generales, aunque se pueden hacer algunas recomendaciones:

Si no se ha logrado la regulación perfecta, se recomienda empezar el tratamiento con Caninsulin al 75-100% de la dosis utilizada para la insulina anterior. En ambos casos, la dosis se debe ajustar hasta que la regulación sea adecuada de nuevo.

Perros – un aumento en la dosis de insulina variará según el tamaño del perro. Por ejemplo, un perro pequeño que reciba 2 UI verá aumentada su dosis en aumentos de 1 UI por inyección. Para un perro más grande que reciba una dosis inicial de 25 UI se pueden utilizar aumentos de 3-5 UI por inyección.
Para más información ver ajustes de la dosis en perros.

Gatos – se recomienda aumentos de 1 UI por inyección.
Para más información ver ajustes de la dosis en gatos.

Importante:

En todos los casos se debería permitir que el animal se adaptase a la nueva dosis durante al menos tres o cuatro días antes de aumentarla otra vez. No se recomienda aumentos en la dosis superiores o más frecuentes debido a la variación individual en el grado de reacción a la insulina.

Monitorización después de la conversión

En todos los casos en los que se ha cambiado la dosis de insulina (tipo, dosis o frecuencia de administración), se hace necesaria la monitorización estricta del animal. De cuatro a cinco días después de cambiar a Caninsulin se debería realizar la evaluación de una curva de glucosa en sangre para verificar si la dosis es adecuada o no.

La regulación no es siempre fácil. El factor humano puede ser la principal fuente de problemas. Un producto nuevo en una concentración distinta, una jeringuilla nueva y/o un nuevo plan de tratamiento pueden ser confusos, especialmente para el dueño de la mascota. Se recomiendan visitas de seguimiento. Para más información ver Monitorización.

Existen inyectores de insulina sin aguja para la administración de insulina en humanos. ¿Pueden usarse estos aparatos para administrar Caninsulin a los perros y gatos diabéticos?

Caninsulin está en la actualidad únicamente aprobado para la administración mediante jeringas. Por las siguientes razones no es recomendable el uso de inyectores de insulina de uso humano:

  • Caninsulin es la única insulina en el mercado de 40UI/ml, por lo que el resto de sistema de inyección no están calibrados para administrarlo.
  • No tenemos experiencia inyectando Caninsulin mediante inyectores sin aguja, además, algunas de las técnicas usadas podrían de hecho dañar los cristales de insulina y así alterar las propiedades farmacocinéticas de la insulina.
  • Caninsulin no está disponible actualmente en viales que sean compatibles con los inyectores de insulina que están en el mercado.
  • Estos mecanismos se desarrollaron para la administración de insulina a través de la piel humana. No existe evidencia alguna de que la insulina pueda ser inyectada de forma efectiva a través de la piel del perro o el gato. La presencia de pelo podría hacer la administración incluso más difícil.

¿La paresis de los miembros traseros es un síntoma típico de la diabetes mellitus en los gatos?

La paresis de los miembros traseros puede ser el resultado de la diabetes felina.

Para más información ver Complicaciones de la diabetes mellitus felina. Se observa también paresis de los miembros posteriores en otra serie de alteraciones en los gatos:

  • hipocalemia (insuficiencia renal)
  • hipoglicemia (debilidad más que paresis)
  • trombosis (secundaria a cardiomiopatía hipertrófica)
  • infección por calicivirus

Tengo un cliente mayor con un gato diabético. ¿Puedo dejar jeringuillas con dosis de insulina preparadas con antelación para que el tratamiento sea más fácil?


Puede haber un problema en la re-suspensión de la insulina en dosis tan pequeñas. Lo mejor sería intentar una dosis durante un par de días con jeringuillas preparadas con antelación y ver cómo reacciona el gato. Dependiendo de la respuesta al tratamiento, podrá decidir si es viable dejar a su cliente jeringuillas preparadas con antelación.

¿Existe información sobre el uso de Caninsulin en conejos?
En algunos países, Caninsulin no está registrado para su uso en conejos. Podría aceptarse su uso en conejos no destinado al consumo humano. Para más detalles contacta con tu representante local de Merck Animal Health.
La información que se ofrece a continuación la proporciona el Dr. Thomas Göbel (Kleintierpraxis, Mecklenburgische Straße 27 14197 Berlin).

Información previa

La diabetes mellitus en los conejos se parece a la diabetes independiente de insulina en los humanos. Si se limita, mantiene o eleva la secreción de insulina, se reduce la sensibilidad del tejido a la insulina (resistencia periférica a la insulina) produciendo un déficit relativo de insulina. Los síntomas clínicos característicos son polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso. A veces se observan cataratas unilaterales o bilaterales. También glucosuria.

El diagnóstico se realiza basándose en el historial, los síntomas clínicos y las concentraciones de azúcar en sangre superiores a 300 mg/dl (16.7 mmol/l) repetidas veces.

Dosis
La dosis de Caninsulin que se administra a un conejo diabético debería basarse en el nivel de control de concentraciones de glucosa en sangre. Se recomienda una dosis inicial de 1 unidad por kg una vez al día. Basándose en la eficacia se puede administrar una dosis mayor (hasta 3 unidades/kg una vez al día) o dos dosis al día. Tenga en cuenta que no deberían administrarse dosis superiores durante al menos 2 días porque una clara reacción al tratamiento con insulina suele observarse sólo después de este periodo de tiempo. Una dosis mayor administrada demasiado pronto podría causar síntomas clínicos repentinos: poliuria, polidipsia y polifagia, así como el regreso a la normalidad del conejo. La concentración de azúcar en sangre deseada está entre 120 y 250 mg/dl (6.7 y 13.9 mmol/l). Los niveles más bajos aumentan el peligro de episodios hipoglicémicos.

Alimento
La comida de los conejos está llena de fibra cruda, los conejos comen en pequeñas porciones a lo largo del día. La comida de un conejo diabético consiste en heno, forraje verde de alta calidad y poca comida preparada. La comida preparada suele ser muy energética pero contiene demasiada poca fibra cruda. No se aconseja darles a los conejos diabéticos golosinas y fruta dulce (e.g. manzanas, peras y bayas).

Control
Los conejos a los que les va bien el tratamiento con insulina deberían ser controlados cada tres meses. Se deberían medir las concentraciones de glucosa en orina y en sangre. También es normal controlar el bienestar general del conejo y su dieta.

Referencias
Ewringmann A, Göbel T (1998) Diabetes mellitus bei Kaninchen, Meerschweinchen und Chinchilla. Kleintierpraxis 43, 337-348.
Ewringmann A & Göbel T (1998) Untersuchung blutchemischer Parameter bei Heimtierkaninchen. Kleintierpraxis 43, 447-452.